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Termine / Bericht vom Welthirntumortag am 8. Juni 2019 in Berlin-Buch
« am: 10. Juni 2019, 00:01:07 »
Welthirntumortag am 8. Juni 2019
im HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin-Buch
Dr. Michael Kawgan-Kagan sprach äußerst interessant und begeistert zum Thema
Strahlentherapie: Standardtherapien, die individuelle Anpassung, Reradatio, stereotaktische Radatio
Ich beschränke mich hier auf einzelne Informationen, da in meinen „Berichten von den Hirntumorinforamtionstagen“ bereits sehr viel zur Strahlentherapie zu lesen ist.
Jede Bestrahlung im Gehirn ist individuell und wird für jeden Patienten mit höchstmöglicher Präzision vorgeplant, berechnet und im Verlauf der etwa 6 Wochen genau überwacht.
IMRT = Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (engl. intensity modulated radiotherapy) bedeutet, dass innerhalb des Tumors, des Resttumors, der Tumorresthöhle und deren Umgebung genau nur die Strahlendosis wirkt, die erforderlich ist, und nicht überall die gleiche Dosis. Man bezeichnet dies als „gezielte Dosis-Inhomogenität im Zielvolumen“.
VMAT : Volumen-Intensitäts-Modulierte Rotations-Strahlentherapie (engl. volumetric modulated arc therapy) bedeutet, dass die IMRT mit einem Beschleuniger durchgeführt wird, wo sich das Gerät (um den Patienten) bzw. die Patientenliege (in waagerechter Lage) drehen kann, um noch genauer zu bestrahlen.
SIB = „simultan integrierter Boost“ (in der Brustkrebsbehandlung):
Die bisher in Studien bestätigten Standards für die Brustkrebsbehandlung sind fraktionierte Bestrahlungen mit einer Normaldosis mit anschließender Bestrahlung mit einer erhöhten Strahlendosis („Boost“). Die Gesamtdauer dieser Standardtherapie (nach der brusterhaltenden Operation!) beträgt etwa 7 Wochen und es wird eine genau so hohe Sicherheit erreicht wie bei der Mastektomie (Totaloperation der Brust).
Wegen der höchstmöglichen Sicherheit, aber auch wegen der langen Dauer dieser Nachbehandlung und der mitunter schweren Erreichbarkeit der Strahlenzentren (in verschiedenen Staaten) entschieden sich Frauen eher für eine Mastektomie als für eine brusterhaltende Operation.
Daraufhin wurden Studien dazu durchgeführt, ob auch mit weniger Bestrahlungen mit einer etwas geringeren Dosis („Hypofraktionierung“) das gleiche Ziel auch in einer kürzeren Zeit erreicht werden kann. Sodann wurde in der „HYPOSIB-Studie“ geprüft, ob die standardmäßig erst anschließende Boost-Bestrahlung in dieser Zeit gleichzeitig („SIB“ = „simultan integrierter Boost“) erfolgen kann. Damit scheint eine Verkürzung der Behandlungsdauer auf 3 – 3,5 Wochen mit gleichem Erfolg und genauso geringen Nebenwirkungen möglich zu sein.
Diese Technik, der simultan integrierte Boost (SIB), erfordert eine gezielte Dosisinhomogenität im Zielvolumen, die mit modernen Planungsprogrammen und Geräten ermöglicht wurde.
Sicherheitssaum:
1. Der Bereich, in dem sich durch die nicht völlig identische Lagerung des Patienten Abweichungen ergeben können. Dieser „Sicherheitssaum“ soll verkleinert werden, um möglichst wenig gesundes Gewebe zu bestrahlen.
2. Der Bereich von 2 cm um das Bestrahlungsziel herum, in dem die Rezidivgefahr durch nicht sichtbare Tumorzellen besonders groß ist, muss mit bestrahlt werden.
3. Die Bereiche in der Nähe von Risikostrukturen müssen geschont werden. Der Sicherheitssaum sowie die Strahlendosis müssen individuell angepasst werden.
Ein Beispiel, das für mich neu war: Beim Risikobereich der Sehorgane geht es nicht nur um die Sehnerven, die Sehnervenkreuzung, die Linsen, die Netzhaut usw., sondern auch um die Tränendrüsen. Wenn diese bestrahlt werden, können sie so beeinträchtigt werden, dass sie keine Tränenflüssigkeit mehr produzieren und es besteht die Gefahr eines „trockenen“ Auges, das als Folge womöglich entfernt werden muss.
Lomustin = CCNU:
Es wirkt in der Kombination mit Temozolomid besonders gut bei hypermethylierten Glioblastomen.
Meningeome:
Zur Definition des Zielvolumens kann ein DOTATATE-PET-CT genutzt werden.
Re-Bestrahlung („Reradatio“) bereits bestrahlter Bereiche:
Bisher war man eher vorsichtig, bereits bestrahlte Bereiche im Rezidivfall noch einmal zu bestrahlen. Jetzt führt man diese Re-Bestrahlungen durch, aber anders als Erstbestrahlungen. Mit einem PET-CT und MRT ermittelt man das Zielvolumen und die jeweils erforderliche Strahlendosis. Diese Dosis sowie die „Infiltrationszone“ wird etwas kleiner gewählt, um die Belastung insgesamt sowie des gesunden Gewebes zu verringern.
Beispiel: Bei einer Erst-Strahlendosis von bis zu 60 Gy beträgt die Dosis bei der Rebestrahlung nur etwa 50 Gy. Das ist natürlich individuell sehr unterschiedlich.
Protonenbestrahlung
Auf die Patientenfrage nach Erfahrungen mit der Protonenbestrahlung war die Antwort etwas zurückhaltend:
In Berlin-Buch gibt es eine solche Möglichkeit nicht. Eigene Erfahrungen liegen zwar nicht vor, aber natürlich gibt es umfangreiche Informationen über die Vor- und auch Nachteile dieser „Partikelbestrahlung“.
Die Bestrahlung mit Protonen hat den Vorteil, dass sie beim Eindringen in das Gewebe ihre Energie fast vollkommen behalten und sie erst im Zielvolumen nahezu vollständig abgeben ( „steiler Dosisabfall“). Das gesunde Gewebe wird dadurch besser geschont. Das ist für die Bestrahlung von Kindern, wegen der bei ihnen häufig beobachteten Hirntumoren als Spätfolgen, wichtig.
Es wurden aber auch Nachteile beobachtet. Die Eintrittsstelle wird stärker belastet als bei der Bestrahlung mit Photonen. Es wurde häufiger die Entstehung von Nekrosen gesehen.
Es sei nicht unbedingt klar, dass die Protonenbestrahlung bei der Bestrahlung von Hirntumoren im Gesamterfolg Vorteile erbringt.
Stereotaxie
(Hier sah ich die Möglichkeit, mir genau erklären zu lassen, was eigentlich mit diesem Begriff gemeint ist, der sowohl von Patienten als auch von Fachärzten in unterschiedlicher Bedeutung verwendet wird, worin mir Dr. Kawgan-Kagan zustimmte.)
Das Wort „Stereotaxie“ kommt aus dem Griechischen und setzt sich zusammen aus:
stereós = hart, starr
táxis = Anordnung, Einrichtung
Es handelt sich also um eine feste, starre Anordnung.
Diese wurde 1947 erstmals von dem Neurologen Ernest A. Spiegel mit dem Chirurgen Henry T. Wycis und bei einer Hirnoperation am Menschen eingesetzt. Der schwedische Neurochirurg Lars Leksell erfand die Radiochirurgie mit dem Gamma-Knife als Einzeitbestrahlung und entwickelte weitere Stereotaxie-Rahmen. Heutzutage wird bei Strahlentherapien eine individuell angefertigte dreiteilige Maske verwendet, die an der Liege (mit gegebenenfalls geringer Toleranz) befestigt werden kann, um eine exakte Lagerung des Kopfes zu gewährleisten.
Der Chefarzt der Strahlentherapie im Klinikum Berlin-Buch „hasst“ es, wenn von „stereotaktischer“ Operation oder Bestrahlung gesprochen wird. Exakt müsste es „stereotaktisch geführte“ Operation bzw. Bestrahlung heißen.
Es geht dabei sowohl bei der Operation als auch bei der Bestrahlung um Hochpräzision im Zielgebiet, die durch die exakte Lagerung und Fixierung des Patienten, durch Geräte mit präzisen und individuell einstellbaren Möglichkeiten, durch hochauflösende bildgebende Verfahren und ein sehr erfahrenes Team erreicht werden kann.
Es ist also nicht richtig, wenn gesagt wird, man wäre stereotaktisch bestrahlt oder operiert worden. Hier müsste „stereotaktisch“ durch „stereotaktisch geführte Hochpräzisionstherapie“ ersetzt werden. Oder man lässt es ganz weg, da heutzutage jegliche Verfahren bei individueller Notwendigkeit „stereotaktisch geführt“ werden und „hochpräzise“ sind.
Die anderen im Programm vorgesehen Vorträge habe ich nicht gehört. Die „Grundlagen der Diagnostik und Therapie der Hirntumoren“ und die „Bildgebende Diagnostik der Hirntumoren“ haben mich weniger interessiert, (sie fanden für mich auch zu früh statt). Leider wurde das Programm deutlich schneller abgearbeitet, so dass ich den Vortrag über die „Moderne Hirnchirurgie“ verpasste und sogar etwas zu spät zum Vortrag „Strahlentherapie“ kam. (Er hatte 90 min vor der im Programm angegeben Zeit begonnen.)
Im Anschluss hatte ich Gelegenheit, mit der Psychoonkologin des Klinikums zu sprechen.
KaSy
im HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin-Buch
Dr. Michael Kawgan-Kagan sprach äußerst interessant und begeistert zum Thema
Strahlentherapie: Standardtherapien, die individuelle Anpassung, Reradatio, stereotaktische Radatio
Ich beschränke mich hier auf einzelne Informationen, da in meinen „Berichten von den Hirntumorinforamtionstagen“ bereits sehr viel zur Strahlentherapie zu lesen ist.
Jede Bestrahlung im Gehirn ist individuell und wird für jeden Patienten mit höchstmöglicher Präzision vorgeplant, berechnet und im Verlauf der etwa 6 Wochen genau überwacht.
IMRT = Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (engl. intensity modulated radiotherapy) bedeutet, dass innerhalb des Tumors, des Resttumors, der Tumorresthöhle und deren Umgebung genau nur die Strahlendosis wirkt, die erforderlich ist, und nicht überall die gleiche Dosis. Man bezeichnet dies als „gezielte Dosis-Inhomogenität im Zielvolumen“.
VMAT : Volumen-Intensitäts-Modulierte Rotations-Strahlentherapie (engl. volumetric modulated arc therapy) bedeutet, dass die IMRT mit einem Beschleuniger durchgeführt wird, wo sich das Gerät (um den Patienten) bzw. die Patientenliege (in waagerechter Lage) drehen kann, um noch genauer zu bestrahlen.
SIB = „simultan integrierter Boost“ (in der Brustkrebsbehandlung):
Die bisher in Studien bestätigten Standards für die Brustkrebsbehandlung sind fraktionierte Bestrahlungen mit einer Normaldosis mit anschließender Bestrahlung mit einer erhöhten Strahlendosis („Boost“). Die Gesamtdauer dieser Standardtherapie (nach der brusterhaltenden Operation!) beträgt etwa 7 Wochen und es wird eine genau so hohe Sicherheit erreicht wie bei der Mastektomie (Totaloperation der Brust).
Wegen der höchstmöglichen Sicherheit, aber auch wegen der langen Dauer dieser Nachbehandlung und der mitunter schweren Erreichbarkeit der Strahlenzentren (in verschiedenen Staaten) entschieden sich Frauen eher für eine Mastektomie als für eine brusterhaltende Operation.
Daraufhin wurden Studien dazu durchgeführt, ob auch mit weniger Bestrahlungen mit einer etwas geringeren Dosis („Hypofraktionierung“) das gleiche Ziel auch in einer kürzeren Zeit erreicht werden kann. Sodann wurde in der „HYPOSIB-Studie“ geprüft, ob die standardmäßig erst anschließende Boost-Bestrahlung in dieser Zeit gleichzeitig („SIB“ = „simultan integrierter Boost“) erfolgen kann. Damit scheint eine Verkürzung der Behandlungsdauer auf 3 – 3,5 Wochen mit gleichem Erfolg und genauso geringen Nebenwirkungen möglich zu sein.
Diese Technik, der simultan integrierte Boost (SIB), erfordert eine gezielte Dosisinhomogenität im Zielvolumen, die mit modernen Planungsprogrammen und Geräten ermöglicht wurde.
Sicherheitssaum:
1. Der Bereich, in dem sich durch die nicht völlig identische Lagerung des Patienten Abweichungen ergeben können. Dieser „Sicherheitssaum“ soll verkleinert werden, um möglichst wenig gesundes Gewebe zu bestrahlen.
2. Der Bereich von 2 cm um das Bestrahlungsziel herum, in dem die Rezidivgefahr durch nicht sichtbare Tumorzellen besonders groß ist, muss mit bestrahlt werden.
3. Die Bereiche in der Nähe von Risikostrukturen müssen geschont werden. Der Sicherheitssaum sowie die Strahlendosis müssen individuell angepasst werden.
Ein Beispiel, das für mich neu war: Beim Risikobereich der Sehorgane geht es nicht nur um die Sehnerven, die Sehnervenkreuzung, die Linsen, die Netzhaut usw., sondern auch um die Tränendrüsen. Wenn diese bestrahlt werden, können sie so beeinträchtigt werden, dass sie keine Tränenflüssigkeit mehr produzieren und es besteht die Gefahr eines „trockenen“ Auges, das als Folge womöglich entfernt werden muss.
Lomustin = CCNU:
Es wirkt in der Kombination mit Temozolomid besonders gut bei hypermethylierten Glioblastomen.
Meningeome:
Zur Definition des Zielvolumens kann ein DOTATATE-PET-CT genutzt werden.
Re-Bestrahlung („Reradatio“) bereits bestrahlter Bereiche:
Bisher war man eher vorsichtig, bereits bestrahlte Bereiche im Rezidivfall noch einmal zu bestrahlen. Jetzt führt man diese Re-Bestrahlungen durch, aber anders als Erstbestrahlungen. Mit einem PET-CT und MRT ermittelt man das Zielvolumen und die jeweils erforderliche Strahlendosis. Diese Dosis sowie die „Infiltrationszone“ wird etwas kleiner gewählt, um die Belastung insgesamt sowie des gesunden Gewebes zu verringern.
Beispiel: Bei einer Erst-Strahlendosis von bis zu 60 Gy beträgt die Dosis bei der Rebestrahlung nur etwa 50 Gy. Das ist natürlich individuell sehr unterschiedlich.
Protonenbestrahlung
Auf die Patientenfrage nach Erfahrungen mit der Protonenbestrahlung war die Antwort etwas zurückhaltend:
In Berlin-Buch gibt es eine solche Möglichkeit nicht. Eigene Erfahrungen liegen zwar nicht vor, aber natürlich gibt es umfangreiche Informationen über die Vor- und auch Nachteile dieser „Partikelbestrahlung“.
Die Bestrahlung mit Protonen hat den Vorteil, dass sie beim Eindringen in das Gewebe ihre Energie fast vollkommen behalten und sie erst im Zielvolumen nahezu vollständig abgeben ( „steiler Dosisabfall“). Das gesunde Gewebe wird dadurch besser geschont. Das ist für die Bestrahlung von Kindern, wegen der bei ihnen häufig beobachteten Hirntumoren als Spätfolgen, wichtig.
Es wurden aber auch Nachteile beobachtet. Die Eintrittsstelle wird stärker belastet als bei der Bestrahlung mit Photonen. Es wurde häufiger die Entstehung von Nekrosen gesehen.
Es sei nicht unbedingt klar, dass die Protonenbestrahlung bei der Bestrahlung von Hirntumoren im Gesamterfolg Vorteile erbringt.
Stereotaxie
(Hier sah ich die Möglichkeit, mir genau erklären zu lassen, was eigentlich mit diesem Begriff gemeint ist, der sowohl von Patienten als auch von Fachärzten in unterschiedlicher Bedeutung verwendet wird, worin mir Dr. Kawgan-Kagan zustimmte.)
Das Wort „Stereotaxie“ kommt aus dem Griechischen und setzt sich zusammen aus:
stereós = hart, starr
táxis = Anordnung, Einrichtung
Es handelt sich also um eine feste, starre Anordnung.
Diese wurde 1947 erstmals von dem Neurologen Ernest A. Spiegel mit dem Chirurgen Henry T. Wycis und bei einer Hirnoperation am Menschen eingesetzt. Der schwedische Neurochirurg Lars Leksell erfand die Radiochirurgie mit dem Gamma-Knife als Einzeitbestrahlung und entwickelte weitere Stereotaxie-Rahmen. Heutzutage wird bei Strahlentherapien eine individuell angefertigte dreiteilige Maske verwendet, die an der Liege (mit gegebenenfalls geringer Toleranz) befestigt werden kann, um eine exakte Lagerung des Kopfes zu gewährleisten.
Der Chefarzt der Strahlentherapie im Klinikum Berlin-Buch „hasst“ es, wenn von „stereotaktischer“ Operation oder Bestrahlung gesprochen wird. Exakt müsste es „stereotaktisch geführte“ Operation bzw. Bestrahlung heißen.
Es geht dabei sowohl bei der Operation als auch bei der Bestrahlung um Hochpräzision im Zielgebiet, die durch die exakte Lagerung und Fixierung des Patienten, durch Geräte mit präzisen und individuell einstellbaren Möglichkeiten, durch hochauflösende bildgebende Verfahren und ein sehr erfahrenes Team erreicht werden kann.
Es ist also nicht richtig, wenn gesagt wird, man wäre stereotaktisch bestrahlt oder operiert worden. Hier müsste „stereotaktisch“ durch „stereotaktisch geführte Hochpräzisionstherapie“ ersetzt werden. Oder man lässt es ganz weg, da heutzutage jegliche Verfahren bei individueller Notwendigkeit „stereotaktisch geführt“ werden und „hochpräzise“ sind.
Die anderen im Programm vorgesehen Vorträge habe ich nicht gehört. Die „Grundlagen der Diagnostik und Therapie der Hirntumoren“ und die „Bildgebende Diagnostik der Hirntumoren“ haben mich weniger interessiert, (sie fanden für mich auch zu früh statt). Leider wurde das Programm deutlich schneller abgearbeitet, so dass ich den Vortrag über die „Moderne Hirnchirurgie“ verpasste und sogar etwas zu spät zum Vortrag „Strahlentherapie“ kam. (Er hatte 90 min vor der im Programm angegeben Zeit begonnen.)
Im Anschluss hatte ich Gelegenheit, mit der Psychoonkologin des Klinikums zu sprechen.
KaSy